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入選新華(hua)社“民族品牌工程”

- 藥品不良反應報告 -

患者信息

*姓名
*年齡
*性別

有無過敏史

體重（kg）

藥品信息2.1懷(huai)疑用藥信息

*藥品名稱
*生產廠家
批號
治(zhi)療疾病(bing)
2.2合并用藥信息

是否合并用藥

*藥品名稱
*生產廠家
批號
治療疾(ji)病

不良反應信息

*不良反應表現
*過程描述
不良反應發生(sheng)時間
不良反應結束時間(jian)
不良反(fan)應結(jie)果

附件上傳(藥品照(zhao)片、診斷書或其它相關(guan)材料)

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